Темные стороны инфузионной терапии

#medach_реаниматология

Введение внутривенных препаратов является, вероятно, наиболее часто проводимой терапией у тяжелобольных пациентов. За очень немногими исключениями, такими как тяжелая застойная сердечная недостаточность, внутривенные инфузии считаются безопасным и распространенным терапевтическим подходом. Действительно, они спасают жизни во многих клинических ситуациях, и часто преимущества перевешивают потенциальный вред. Но так ли это на самом деле?

У всех наших вмешательств, даже у тех, которые изначально имеют широкий и безопасный терапевтический диапазон, рано или поздно обнаруживается «темная сторона». У очень сложных, крайне тяжелых пациентов, эти «темные стороны» являются более актуальными из-за терапевтических сложностей, требующих индивидуальной оценки риска для каждого случая. Введение растворов часто представляет нам «классический» терапевтический конфликт между необходимостью гемодинамической стабилизации, означающей восстановление перфузии, и опасностью перегрузки.

Все больше работ по исследованию сепсиса демонстрируют, что агрессивное введение жидкостей, направленное на достижение значений ЦВД даже в «физиологическом» диапазоне, у наиболее тяжелых пациентов оказывается более вредным, чем полезным. Но почему?

Формирование отеков: основным механизмом образования отеков является деградация эндотелиального гликокаликса, который, в основном, отвечает за механизмы регулирования проницаемости и перехода жидкости в направлении интерстициального пространства. Перемещение безбелковых жидкостей и электролитов сосудистой системы обычно происходит даже при интактном эндотелиальном гликокаликсе. Только тогда, когда способность лимфатической системы дренировать эту жидкость перегружена, возникает отёк. Во время тяжелой болезни зачастую существенные физические и функциональные повреждения гликокаликса приводят к патологическому сдвигу богатой белками плазмы в интерстиций, так называемой капиллярной утечке. Данный тип образования отека может произойти даже до «гемодинамической перегрузки».

Дилюционная коагулопатия: введение жидкости может вызвать коагулопатию разведения, что может увеличить риск кровотечения (в том числе повторного) при травме или у хирургических пациентов. Введение холодных растворов может еще более усугубить такую коагулопатия путем индукции гипотермии.

Дилюционная анемия: внутривенное введение вызывает относительное, но не абсолютное снижение концентрации гемоглобина. Аналогичным образом накопление жидкости может снижать уровень креатинина в сыворотке, что тем самым задержит постановку диагноза или приведет к недооценке острой почечной недостаточности. Гемодилюция может также привести к снижению количества эритроцитов в капиллярах, что поспособствует снижению пропускной способности кислорода и эффективной доставки кислорода в микроциркуляторном русле с возможным развитием дисфункции органов. Ятрогенная гемодилюция может вызвать парадоксальное снижение доставки кислорода, что, в свою очередь, может побудить врачей назначить катехоламины или еще больший объем жидкости. Уменьшение уровня гемоглобина ниже порога переливания вследствие чрезмерного введения жидкости может также побудить выполнить переливание крови, которого потенциально можно избежать. Это может объяснить, почему пациенты, получившие больше инфузий периоперационно, также получали значительно больше переливаний крови.

Электролитный дисбаланс: все клинически применяемые растворы содержат нефизиологические концентрации электролитов, а иногда и искусственные вещества. Поэтому введение жидкости может привести к дозозависимому электролитному и кислотному дисбалансу, такому как гиперхлоремический ацидоз, и к функциональному или даже физическому повреждению органов.

Патофизиологические последствия: вышеупомянутые и, возможно, другие побочные эффекты избыточных внутривенных инфузий могут вызвать дисфункцию многих органов и систем, включая сердце, легкие, почки, кишечник и головной мозг.

Практические выводы: первый шаг к лучшему контролю инфузий — это признание того, что они должны быть физиологически оправданными, индивидуально настроенными и критически обдуманными. Мы должны постоянно напоминать себе о неоднократно показанных результатах того, что только половина хирургических и тяжелобольных пациентов на самом деле реагируют на правильные инфузии, увеличивая сердечный выброс (СВ). Даже когда инфузии увеличивают СВ, этот эффект часто бывает только кратковременным и не обязательно будет сопровождаться улучшением микроциркуляции. Эта отрезвляющая реальность должна заставить нас признать, как неуверенно мы относимся к оптимальным инфузиям, и должна послужить стимулом для более гибкой оценки статуса каждого пациента до фактического введения. У пациентов на ИВЛ информация, предоставляемая постоянными динамическими параметрами, такими как вариация пульсового давления крови (pulse pressure variation - PPV), вариация систолического объема кровотока (stroke volume variation - SVV) и индекс плетизмографической вариабельности (plethysmographic variability index - PVI), может быть полезна, когда это необходимо. Другие дискретные динамические параметры, например, пассивное поднятие ноги, могут быть полезными в некоторых обстоятельствах, хотя, постоянный СВ должен измеряться, чтобы получить надежный результат. Мультипараметрический, автоматизированный анализ физиологических переменных, полученных при оценке гемодинамики, вентиляции и других методов, как надеются авторы, приведет к дальнейшему повышению точности обнаружения ответной реакции на инфузии. При возникновении сомнений, особенно у пациентов, где ошибка может нанести ущерб, малообъемные инфузии следует проводить при мониторинге СВ, поскольку реакция артериального давления, частота сердечных сокращений и ЦВД могут часто вводить в заблуждение. Статус инфузий сам по себе автоматически не означает, что следует вводить растворы. Тем не менее наиболее важным аспектом оценки отзывчивости является идентификация «неответчиков». Это пациенты, которые будут получать наибольший вред от ненужных инфузий, таких как гемодилюция, которая может привести к парадоксальному снижению доставки кислорода. Внутривенные инфузии требуют постоянного поиска признаков их «темных сторон», т. е. перегрузки. Эхокардиография, измерение внесосудистой воды легких, тромбоэластография и непрерывное измерение гемоглобина могут предупредить развитие возможного разбавления, что может быть полезным в определенных группах пациентов. Если агрессивные инфузии уже начали проводить, надо иметь в виду, что к моменту, когда перегрузка жидкостью становится неоспоримой, может быть уже слишком поздно, чтобы скорректировать ее. Это означает, что после восстановления гемодинамики оправданной инфузией должны начаться подходы для прекращения гемодилюции.

В заключение авторы подчеркивают, что у внутривенных инфузий есть очень реальные и распространенные ятрогенные «темные стороны». Чтобы свести к минимуму перегрузку и минимизировать свои вредные эффекты, нам нужно либо предотвратить их, либо определить как можно раньше. Когда риск, связанный с возможной перегрузкой, увеличивается у отдельного пациента, следует использовать более целенаправленные меры мониторинга. Или, словами Йоды в «Звездных войнах» III, «Месть ситхов», «в темноте мы находим себя и немного больше знания освещают наш путь".

Источник:
Reuter D. A., Chappell D., Perel A. The dark sides of fluid administration in the critically ill patient //Intensive care medicine. – 2017. – С. 1-3.
Показать полностью...

Похожие записи (4)

Гибель туристической группы Дятлова входит в число самых загадочных трагедий XX века. Несмотря на то, что события произошли 60 лет назад, Следственный Комитет возобновит расследование трагедии в марте. Мы же поможем, рассмотрев самые популярные версии гибели группы.

#[email protected]_porn

Как два практиканта весь завод цезием облучили.

В 1984 году на заводе «Куйбышевфосфор» зазвучала тревога. Пропал датчик с радиоактивным элементом. Устройство нашли, но последствия были ужасными. Уровень радиации на заводе превышал норму минимум в 100 раз. Работники ничего не подозревали.

Такие катастрофы, как авария на Маяке и печальная история озера Карачай, учат обращаться с изотопами осторожно. В противном случае происходят трагедии. Случай на «Куйбышевфосфоре» — не единственный пример.

Незаметный радиоактивный изотоп

В 1984 году на заводе «Куйбышевфосфор» под Самарой зазвучала тревога. Во время проверки не досчитались небольшого датчика. Внутри безобидного, на первый взгляд, устройства, находился цезий-137. Датчик с опасным изотопом нашли быстро. Выяснилось, что он не успел покинуть стены завода. Однако позже открылись ужасающие детали.

Датчик, корпус которого вскрыли и собрали обратно, пролежал на заводе год. Тот, кто собирал устройство, не подозревал, что за порошок высыпался из него высыпался. В результате радиоактивная пыль целый год лежала под ногами рабочих. Как получилось, что опасное вещество осталось без присмотра?

Датчик уровня — ценная добыча

В 1983 году на завод поступили два новых слесаря. Шамилю Яфизову и Михаилу Мельникову предписывалось несколько месяцев практики на предприятии. Однажды от рабочего они услышали, что внутри уровнемеров — тех самых датчиков с цезием — есть ценные детали. Студенты решили, что уровнемеры принесут неплохой доход.

Всё, что требовалось сделать, — вытащить свинцовый цилиндр из кожуха без свидетелей. После успешной кражи практиканты решили распилить защитный цилиндр здесь же, на заводе. С помощью ножовки им удалось вскрыть оболочку. Однако ничего ценного внутри нарушители не обнаружили. Вся добыча — странный серый порошок.

Цилиндр студенты запечатали обратно. Собрали порошок руками и засыпали внутрь. Пломбу поставили точно на то место, где она и была. Один из практикантов расстроенно вытер об штаны испачканную в сером порошке руку.

Источник радиоактивного излучения

В 1984 году на территории завода дозиметры зашкаливали. Больше всего радиации было в мастерской и на лужайке рядом с предприятием. Согласно дозиметрам, нормы были превышены в среднем в 100 раз. Радиация была повсюду. Ту самую серую пыль подмели и вынесли на лужайку. Остатки рабочие разнесли по предприятию на подошвах.

Сотрудникам завода повезло, так как цезий-137 поражает мягкие ткани. За счёт быстрого обновления тканей организм успевал избавляться от радиации. Несмотря на это, у 20 работников были зарегистрированы последствия лучевой болезни. Службам предстояло найти виновников инцидента.

Как цезий-137 повлиял на студентов?

Яфизова и Мельникова быстро вычислили. Первые же запросы в больницы дали плоды. В 1983 году в одно из медучреждений поступили два молодых человека с ожогами мягких тканей. На руках парней красовались язвы. У одного также наблюдался ожог тканей на ноге. В том месте, где бывший студент вытер об штаны руку, испачканную цезием.

Допросить практикантов службы не смогли, подозреваемые проходили срочную службу. Но здоровье молодых людей внезапно ухудшилось. Обследование показало, что ожоги — лишь малая часть лучевой болезни. После длительного лечения Яфизов и Мельников навсегда остались инвалидами.

Грунт с лужайки, облицовку помещений, верстаки и металлические лестницы с завода увезли. Дезактиваторы спецкомбината «Радон» захоронили «фонящие» материалы на полигоне. Завод залили бетоном до самой крыши. Забетонированная наглухо коробка до сих пор стоит под Самарой. И напоминает о человеческой глупости и беспечности.
Показать полностью...